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Öffentliche Krankenkasse: «Es ist teuer und unnötig, sechzig Kassen zu haben»

Für die Initiative spricht sich Pierre-Yves Maillard aus

© Max Spring

syndicom: Herr Maillard, was bezweckt die Initiative?

Pierre-Yves Maillard: Unser Ziel ist einfach formuliert: Schluss mit dem Scheinwettbewerb bei den Prämien, der einzig und allein auf der An- und Abwerbung gesunder Versicherter beruht. Die Prämienunterschiede sind ausschliesslich hierüber zu erklären. Die Risikoselektion führt zu einem Verderb des Systems. Damit dies ein Ende hat, wird eine Agentur pro Kanton vorgeschlagen, anstelle von 60 Kassen, die in 26 Kantonen Jagd nach guten Risiken machen. Es ist teuer und unnötig, 60 Kassen zu haben, die die gleichen Leistungen anbieten. Dies verursacht unnötige Werbung, unnötige Reserven und undurchschaubare Verfahren bei der Prämienfestsetzung. Die detaillierte Ausgestaltung wird von den Kammern beschlossen. Ich plädiere für eine grösstmögliche Flexibilität.

Kann die Initiative den horrenden Prämienanstieg stoppen?
Der zentrale Punkt der Vorlage ist eine auf den ersten Blick womöglich banale Komponente, die bescheiden klingen mag, für dieses System jedoch bereits viel wäre: zu gewährleisten, dass die Prämien in genau dem gleichen Masse steigen wie die Kosten. Seit zehn Jahren ist zu beobachten, dass die Gesundheitskosten in der Schweiz jährlich im Schnitt um etwa 3% steigen. Nun hat praktisch niemand Prämiensteigerungen erlebt, die auf 3% beschränkt waren. Steigerungen von 6 bis 7 Prozent, ja sogar 10 oder 15 Prozent waren zu verzeichnen, und dies nur wegen des Konkurrenzdrucks zwischen den Kassen! Mit nur einer Kasse, die sämtliche Risiken kantonsweise solidarisch umlegt, würden bei einem Kostenanstieg um 3 Prozent die Prämien ebenfalls um 3 Prozent steigen.

Eines der starken Argumente der Gegner, insbesondere in der Deutschschweiz, ist diese Vorstellung von einer «Verstaatlichung» der Krankenversicherung ...
Das Modell besteht in einer unabhängigen Einrichtung des öffentlichen Rechts, jedoch ohne Gebundensein an den Staat, welcher lediglich einer der Partner des Systems wäre. Mit an Bord wären aber ebenfalls Patientenverbände, Pflegedienstleister und Kantone.

Die drei letzten Initiativen für eine Einheitskasse sind zu mehr als 70 Prozent abgelehnt worden. Wieso hat der Vorschlag des Jahres 2014 Aussicht auf Erfolg?
Das System verschlechtert sich immer mehr im Hinblick auf Klarheit, Transparenz und Logik der Prämienfestsetzung. Dieser Vorschlag nun ist viel einfacher. Er konzentriert sich auf die Gestaltung des Systems, nicht auf die Art der Finanzierung. Die Finanzierung nach Kantonen hat im Übrigen starke Kohärenzmängel gezeigt, denn einige Kantone zahlen zu viel Prämien, andere hingegen zu wenig. Dies hat meiner Meinung nach auch dazu beigetragen, die wesentlichen Fehler des gegenwärtigen Systems sichtbar zu machen.

Wäre es somit ohne die Initiative denkbar, dass die Kantone auch im nächsten Jahr zu viel oder zu wenig zahlen?
Ohne diese Initiative ist es nicht nur denkbar, sondern geradezu programmiert, dass sich alles wiederholt. Es wird sich erneut herausstellen, dass die Versichertenkollektive der 61 Kassen in bestimmten Kantonen zu klein sind, um die Kosten zu decken – die auch von Jahr zu Jahr massiv schwanken können. Um die in einem Kanton unerwartet anfallenden Kosten begleichen zu können, werden sie zwangsläufig einen Teil der Prämien verwenden müssen, die Versicherte aus anderen Kantonen entrichtet haben. Eine klare Zuordnung der Prämien zu den Kosten ist also mitnichten in jedem einzelnen Kanton gewährleistet. Haben wir nur eine einzige Agentur pro Kanton, besteht ein ausreichend grosses Versichertenkollektiv.

Wenn Sie 2011 zum Bundesrat gewählt worden wären, hätten Sie dann andere Dinge als Alain Berset vorgeschlagen?
Ich mache keine fiktive Politik. Ich weise nur darauf hin, dass Alain Berset einen Gegenvorschlag eingebracht hat und den Bundesrat davon überzeugen konnte. Das zeigt immerhin, dass es eine klare Feststellung des Bundesrats gab: der Bundesrat hat damit bescheinigt, dass das System erhebliche Konstruktionsmängel aufweist. Dies wird insbesondere durch seine Anregung eines Pools verdeutlicht, der gemeinschaftlich die Hochrisiken tragen soll. Es gab also durchaus zu einem bestimmten Zeitpunkt die Feststellung, dass die Vorschläge der InitiantInnen in die richtige Richtung gehen.

Wie soll der Übergang erfolgen?
Wir denken, es gibt sehr moderate, pragmatische Mittel für die Umsetzung. Ich persönlich plädiere dafür, dass man in der Übergangsphase zunächst das Vordringliche erreichen sollte: den Umbau des Systems nach dem Modell der Ausgleichskassen. Eine Agentur pro Kanton sammelt sämtliche Prämien ein und stellt die Finanzierung sämtlicher Kosten sicher. Die Arbeitslosenversicherung ist nach diesem Vorbild gestaltet. Es handelt sich hier um einen entscheidenden Punkt, der das Problem der Intransparenz und der massiven Prämienfluktuation löst.

Welche Einsparungen sind durch eine öffentliche Kasse möglich?
Der Wechsel zu einer einzigen Kasse wird zu Einsparungen bei den Abläufen und Effizienzsteigerungen in der Grössenordnung von einigen Hundert Millionen führen. Kosten für Marketing, Werbung und Akquise fallen weg. Einige Direktoren werden sich einen neuen Wirkungskreis suchen müssen. Der Aufwand, der mit dem Wechsel von jährlich 500 000 bis 1 Million Personen verbunden ist, wird wegfallen.

Wird es Entlassungen geben?
Es werden Arbeitsplätze wegfallen, im Gegenzug können aber neue geschaffen werden. Den Effizienzgewinn kann man ganz einfach als solchen erfassen oder aber wieder zweckdienlichen Leistungen zuführen – ich denke hier insbesondere an den grossen Bereich der Prävention. Die Verbindung zu den Versicherten über eingängige, an das Versichertenkollektiv gerichtete kommunikative Botschaften spielt darüber hinaus eine grosse Rolle. Eine Kasse, die in einem Kanton sämtliche Risiken von der Geburt bis zum Tod abdecken muss, weiss, dass sie die Krankheitskosten dieser gesamten Population zu tragen hat, ganz gleich, wie sie als Versicherer auftritt; folglich hat sie ein Interesse daran, in die Prävention sowie die Leistungskoordination zu investieren.

Was geschieht mit den Reserven der Versicherungen, wenn die Initiative angenommen wird?
Die sechs Milliarden Franken an Reserven werden unverzüglich in die Staatskasse eingezahlt und anschliessend den einzelnen Agenturen zugewiesen, denn dieser Betrag gehört nicht den Versicherern, sondern den Versicherten. Da 1 bis 2 Milliarden an Reserven ausreichen, stehen im System mindestens 4 Milliarden zur Verfügung, um beispielsweise einen Teil des Übergangs durchzuführen. Einen Teil des Geldes könnte man anlegen und die Erträge darauf verwenden, um die Prämienlast zu verringern und Präventionskampagnen durchzuführen.

Mit einer Einheitskasse wäre es also möglich, den Schwerpunkt auf die Prävention zu legen? Die OECD, die das Schweizer Gesundheitssystem untersucht hat, geht davon aus, dass Effizienzsteigerungen im Wesentlichen durch eine bessere Vorsorge zu erreichen sind. Wir gehören zu den Ländern, deren Präventionssystem am wenigsten entwickelt ist. Im Krankenversicherungssystem der Schweiz mit seinen 12-Monats-Verträgen ist kein Versicherer daran interessiert, Präventionsmassnahmen zu finanzieren. In Bezug auf Diabetes, Alzheimer oder Krebs sollten die Versicherer für die Einrichtung von Finanzierungssystemen kämpfen, die den Ärzten Anreize schaffen, sich zu vernetzen und Informationen auszutauschen. Noch nie gab es eine Werbekampagne eines Versicherers, die auf Personengruppen mit diesen schweren Erkrankungen abzielte. In der Werbung sind stets gesunde Menschen zu sehen.

Die Kampagne 2007 war durch einen Kampf um Zahlen gekennzeichnet. Wie wird es diesmal sein?
Bundesrat Couchepin hatte im Januar 2007 mitgeteilt, dass die Prämien 2008 um nicht mehr als 2 Prozent steigen würden; normalerweise werden die Prämien jedoch erst im Herbst angekündigt. Was also war passiert? Für 2008 waren künstlich niedrige Prämien festgelegt worden. Der Kontoabschluss erfolgte im Frühjahr 2009 mit einem grossen Defizit. Dies wiederum hatte im Jahr 2010 einem Prämienanstieg von über 10 Prozent zur Folge.

Wird sich der gleiche Vorgang in diesem Jahr wiederholen?
In der Tat deutet alles darauf hin. Es steht zu befürchten, dass die Versicherer wieder versucht sein werden, vor der Abstimmung künstlich niedrige Prämien für 2015 festzulegen, mit denen sie die realen Kosten des Gesundheitswesens zu decken haben. Ein moderater Prämienanstieg 2015 wird wieder zu Lasten der Prämien 2017 erfolgen. Sollte die Initiative scheitern, werden wir erneut die problematische Seite dieses Systems zu spüren bekommen. Hoffentlich funktioniert der Betrug nicht ein zweites Mal.

Wie hoch könnte der Prämienanstieg für 2015 sein?
Zahlreiche Versicherer dürften 2015 einen zweistelligen Anstieg zu verzeichnen haben. Aus diesem Grund gab es ein intensives Lobbying für eine Abstimmung im September und nicht im November. Um diesen zweistelligen Anstieg zu vermeiden, sind die Versicherer nun im Begriff, beim Bundesamt für Gesundheit zu beantragen, Reserven zur Finanzierung der Defizite auflösen zu dürfen, was eine künstlich niedrige Prämienfestsetzung ermöglichen würde. Santésuisse, die Dachorganisation der Versicherer, hat im Übrigen Anfang Juli einen zu erwartenden Anstieg der Krankenversicherungsprämien um 4,5% angekündigt, was doppelt so viel ist wie in den drei Vorjahren, aber um einiges niedriger als der tatsächliche, unpopuläre zweistellige Anstieg, den einige Versicherer ankündigen dürften.

Wie ist Ihre Prognose für das Abstimmungsergebnis? Sind Sie optimistisch?
Sollten die Versicherer die Prämien für 2015 mit den tatsächlichen, zum Abstimmungszeitpunkt bekannten Steigerungen festlegen, werden sich die Folgen auf den Stimmzetteln bemerkbar machen. Ein entscheidender Punkt der Kampagne besteht in der Forderung nach Transparenz beim Verfahren der Prämienfestlegung für 2015; ist diese nicht gegeben, muss man von undurchschaubaren und verschleiernden Machenschaften sprechen, die einer Demokratie nicht würdig sind. Die Ankündigung von Bundesrat Berset, dass wir die Prämienerhöhungen erst am Freitag vor der Abstimmung erfahren werden, ist vor diesem Hintergrund nicht hinnehmbar.

Interview: Yves Sancey

Pierre-Yves Maillard ist seit 2004 Staatsrat des Kantons Waadr und Leiter des Departements für Gesundheit und Fürsorge.

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